فرم ثبت شکایت از داروخانه

مراجعه کننده گرامی لطفا تمامی قسمت های فرم را به دقت تکمیل نمائید.
  • 0
  • نام داروخانه*کامل وارد کنید
    1
  • تاریخ مراجعه به داروخانه:*
    2
  • ساعت مراجعه به داروخانه:*فقط یکی انتخاب کنید
    صبح
    عصر
    شب
    3
  • آدرس داروخانه :*
    4
  • لطفا موضوع شکایت را انتخاب نمائید.*یکی یا بیشتر انتخاب کنید
    قیمت کالا( گران فروشی)
    کالای تاریخ گذشته
    کالای غیر مجاز یا فاقد پروانه ساخت
    تحویل کالای اشتباه
    تغییر وضعیت ظاهری کالا
    فروش بدون نسخه دارو
    غیبت مسئول فنی
    عدم راهنمایی مناسب
    تعویض دارو بدون مشاوره با پزشک
    رفتار نامناسب
    سایر موارد
    5
  • توضیحات سایر موارد:*
    6
  • مورد شکایت:*یکی یا بیشتر انتخاب کنید
    اقلام دارویی
    اقلام آرایشی بهداشتی
    اقلام تجهیزات پزشکی
    7
  • نام تجاری کالا:*
    8
  • نام کارخانه سازنده:*
    9
  • تعداد کالای دریافتی:*
    10
  • تاریخ نسخه*
    11
  • روش دریافت دارو:*فقط یکی انتخاب کنید
    بدون نسخه
    با نسخه
    12
  • نام پزشک*
    13
  • نام خانوادگی پزشک*
    14
  • تخصص پزشک معالج:*
    15
  • اسکن نسخه با مهر داروخانه* آپلود
      16
    • اسکن فاکتور داروخانه* آپلود
        17
      • 18
      • شرح شکایت:*(شکایت خود را شرح دهید)
        19
      • نام و نام خانوادگی شاکی*نام کامل
        20
      • کد ملی*ده رقم را کامل وارد کنید
        21
      • تلفن تماس شاکی*
        22
      • تاریخ تکمیل فرم شکایت:*تاریخ برگزاری
        23